 | |
| Behandling af myelomatose (knoglemarvskræft) |
|
|
Af Torben Plesner, professor,
overlæge, dr. med., speciallæge i intern medicin, klinisk kemi og hæmatologi
(blodsygdomme) ved Syddansk Universitet
|
Myelomatose og behandling
Myelomatose er en alvorlig kræftsygdom, som udgår fra en særlig
type hvide blodceller i knoglemarven, som kaldes plasmaceller eller
myelomceller. Man kan ikke helbrede sygdommen, men den kan bringes i ro ved
hjælp af behandling i kortere eller længere perioder.
Efter at sygdommen er bragt i ro, vil man kunne følge
udviklingen ved regelmæssig kontrol uden behandling. Når sygdommen blusser op
igen, kan man ofte med ny behandling bringe sygdommen i ro. Men med tiden
bliver det som regel mere og mere vanskeligt at holde sygdommen under kontrol.
Der er de senere år udviklet en række nye behandlingsmuligheder,
som er mere effektive og mere skånsomme, og det har resulteret i både længere
overlevelse og bedre livskvalitet for patienter med myelomatose. Der bliver
forsket intensivt på myelomatoseområdet, og en række nye lovende behandlinger
er under udvikling.
|
Hvornår behandler man myelomatose?
Myelomatose skal behandles, hvis sygdommen giver symptomer,
eller hvis der er tegn på skadelig påvirkning af organer eller væv. Et
mindretal af patienter opfylder kriterierne for at have sygdommen myelomatose,
men er symptomfri og uden tegn på skadevirkninger af sygdommen, og dem
observerer man blot uden behandling. Hvis man har så fredelig en sygdom, kan
der måske gå flere år, inden man får brug for behandling.
Flertallet af patienter med myelomatose har dog allerede på
diagnosetidspunktet symptomer eller fund, som kræver at man behandler
sygdommen. Behandlingen bliver planlagt ud fra en vurdering af, hvordan
sygdommen viser sig, patientens alder og eventuelle medfølgende sygdomme. Når
man skal behandle tilbagefald af myelomatose, vurderer man også effekt og
bivirkninger af tidligere behandlinger, før man vælger den næste behandling.
|
Hvordan behandler man myelomatose?
Personer under 65
Ved behandling af personer med myelomatose under 65 år uden
andre alvorlige sygdomme vil man stile mod såkaldt ”højdosis” kemoterapi og
transplantation med egne stamceller (”autolog” stamcelletransplantation).
Ældre personer
Hos ældre personer og personer som er svækkede af andre
sygdomme, giver en så kraftig behandling for mange bivirkninger. Denne gruppe,
som udgør hovedparten af alle med myelomatose, kan man dog også behandle meget
effektivt, - ikke mindst hvis man inddrager nogle af de nye lægemidler mod
myelomatose i behandlingen.
Man retter behandlingen både mod myelomcellerne med det sigte
at eliminere dem og mod de sygdomstegn, som man har konstateret hos den enkelte
patient.
|
Hvilke typer behandling findes der mod myelomatose?
Kemoteraip - tabletbehandling
Myelomatose har i mange år været behandlet med ret simpel
kemoterapi i form af en tabletbehandling med en kombination af melphalan og
binyrebarkhormon . Behandlingen giver man gentagne gange med 4 – 6 ugers
interval, indtil man har opnået den bedst mulige effekt af behandlingen. I
praksis er der ofte brug for at give 9 behandlingsserier svarende til cirka 1
års behandling. Behandlingen kan foregå ambulant og tåles ofte godt også af
ældre personer.
Kemoterapi som drop og autolog
stamcelletransplanpantation
Selvom der i en lang årrække blev gjort talrige forsøg på at
opnå bedre resultater ved brug af kraftigere kemoterapi end melphalan og
binyrebarkhormon, har det ikke været muligt at opnå et afgørende gennembrud,
før man begyndte at bruge ”højdosis” kemoterapi med melphalan, som indgives med
”drop” i en blodåre, efterfulgt af ”transplantation” med patientens egne
stamceller, såkaldt autolog stamcelletransplantation. Ældre personer over 65 år
og patienter, som er svækket af andre alvorlige sygdomme tåler ikke
behandlingen med højdosis melphalan.
Nyere lægemidler
De senere år er der fundet en række nye lægemidler med god
effekt på myelomatose. Ældre og svækkede personer med myelomatose tåler også
disse lægemidler og behandling med de nye lægemidler har ført til væsentligt
bedre resultater. Det drejer sig i første række om lægemidlerne Thalidomid,
Revlimid og Velcade , som man kan anvende i kombination med binyrebarkhormon
eller i andre kombinationer.
|
Hvordan virker behandlingen af myelomatose?
Kemoterapien laver skader i myelomcellerne på en måde, som de
har vanskeligt ved at reparere, så de kan overleve. Kroppens normale celler er
mere robuste, så de overlever, hvis man holder sig indenfor en vis grænse med
hensyn til dosering af kemoterapien.
Knoglemarvens stamceller er mere følsomme for kemoterapi end de
fleste andre celler og væv i kroppen. Da stamcellerne er afgørende for dannelse
af blodets celler, og dermed en betingelse for at vi kan overleve, bliver
kunsten at dosere kemoterapien, så knoglemarvens stamceller overlever, mens
flest mulig kræftceller bliver dræbt.
Medicinsk behandling
Melphalan og binyrebarkhormon
De fleste tåler som regel behandlingen med melphalan og
binyrebarkhormon ret godt, og ved gentagne behandlinger kan man gradvist
reducere sygdommen i kroppen. Men det er sjældent, at sygdommen forsvinder helt
ved kombinationsbehandlingen med melphalan og binyrebarkhormon. Som regel når
man til et niveau, hvor sygdommen ikke bliver reduceret mere ved fortsat
behandling.
Man finder typisk ud af, at dette niveau er nået ved at
registrere, at et protein, M-komponenten eller en ”fri let kæde”, som bliver
udskilt fra myelomcellerne og som kan måles i en prøve fra blod eller urin,
ikke falder yderligere. På dette tidspunkt har man traditionelt stoppet
behandlingen og håbet på en lang god periode uden behandling inden sygdommen
igen tager til, og der bliver brug for ny behandling.
Thalidomid
De nye lægemidler, som er virksomme mod myelomatose, ser ud
til at kunne bringe sygdommen mere i ro over en længere periode, inden der igen
bliver brug for behandling. Det ser også ud til, at der er længere
overlevelse.
Thalidomid er et af disse stoffer, som man enten giver
sammen med melphalan og binyrebarkhormon eller i andre kombinationer.
Thalidomid er et gammelt lægemiddel , som medførte store
ulykker i form af medfødte misdannelser hos børn født af mødre, som havde taget
thalidomid. Der er derfor store sikkerhedsforanstaltninger omkring brugen af
thalidomid, så man sikrer sig, at fostre ikke bliver udsat for stoffet.
Thalidomid har mange virkningsmekanismer, og man ved ikke
hvilke, der er vigtigst. Men samlet set bliver miljøet i knoglemarven dårligere
for myelomcellerne, og kroppens immunforsvar bliver styrket. Man kalder derfor
thalidomid for et immunmodulerende stof, forkortet til IMID.
Revlimid og Pomalidomid
På grund af bivirkninger ved behandling med thalidomid har
man udviklet nye lægemidler, som hører til gruppen af IMIDs. Et af disse,
Revlimid, er markedsført og et andet, som kaldes Pomalidomid er under
afprøvning i kliniske forsøg. Revlimid og Pomalidomid har en anden
bivirkningsprofil end Thalidomid og ser ud til at have kraftigere virkning mod
myelomatose. Både Thalidomid, Revlimid og Pomalidomid gives i
tabletform.
Velcade
Velcade er et andet af de nye stoffer med en kraftig
virkning ved myelomatose. Velcade virker ved at hæmme funktionen af nogle
strukturer inde i cellerne, som kaldes proteasomer. Proteasomerne fungerer som
små ”affaldskværne”, der nedbryder gamle proteiner i cellerne, og da
myelomcellerne har en meget stor omsætning af proteiner, er de særligt følsomme
for denne hæmning.
Velcade skal gives som indsprøjtning i en blodåre, og
effekten er bedst hvis det gives i kombination med andre stoffer. Kombinationer
med ”MP” som ”MPV” bruges til behandling af patienter, som ikke skal have
højdosisbehandling.
Velcade gives også sammen med binyrebarkhormon
(Dexamathason) som forbehandling til patienter, der siden skal modtage højdosis
kemoterapi. Forbehandlingen er nødvendig for at reducere antallet af
myelomceller, inden der skal høstes stamceller.
Patienter, som er yngre end 65 år, og som ikke har andre
alvorlige sygdomme, har gavn af behandling med højdosis kemoterapi (melphalan
indgivet i en blodåre) efterfulgt af transplantation med egne
stamceller.
Behandling med stamceller
Knoglemarvens stamceller, som skal danne blodets celler, tåler
ikke den meget høje dosis melphalan, og det er derfor nødvendigt at udtage
(”høste”) stamceller fra patienten og opbevare dem beskyttet i en fryser, mens
man er i højdosis melphalan behandling.
Stamcellerne høstes ved at man efter en forbehandling, som får
stamcellerne til at bevæge sig fra knoglemarven til blodet, kobles til en
maskine, som renser blodet for stamceller. Herefter bliver stamcellerne frosset
ned under forhold, hvor de kan holde sig i mange år.
Patienten er nu klar til indgift af en meget stor dosis
melphalan, som bliver givet direkte i en blodåre. Efter en hviledag hvor
melphalanen bliver udskilt, giver man stamcellerne igen. Dette sker ved en
proces, som meget ligner en almindelig blodtransfusion.
I løbet af et par uger begynder stamcellerne at producere
blodceller. I denne periode er patienten meget følsom for infektioner og som
regel vil der være brug for indlæggelse i ”beskyttelsesisolation”. Herefter
genvinder kroppens immunforsvar sin styrke gradvist, og så bliver man udskrevet
til ambulant kontrol.
|
Behandling af medfølgende komplikationer
Ud over de behandlinger, som er direkte rettet mod
myelomcellerne, modtager patienter med myelomatose en række andre behandlinger,
som er rettet mod de sygdomstegn der er hos den enkelte patient.
Angreb på knoglevæv
Hvis der er tegn til angreb på knoglevævet eller forhøjet
koncentration af kalk i blodet giver man et såkaldt ”bisphosphonat”, som hæmmer
knoglenedbrydningen, ofte ved indgift af lægemidlet i en blodåre en gang hver
4. uge. Er der et område af knoglevævet, som er særligt hårdt angrebet kan der
blive tale om strålebehandling eller kirurgisk behandling for at stabilisere
området.
Blodmangel
Blodmangel behandles med blodtransfusion og eventuelt også med
erythropoietin (”EPO”), som stimulerer dannelsen af røde blodlegemer.
Nyresvigt
Er der nyresvigt, kan der blive tale om dialysebehandling, som
man tilstræber bliver midlertidig, idet man samtidigt med effektiv medicinsk
behandling af myelomatosen forsøger at bringe den under kontrol, så patienten
kan genvinde sin nyrefunktion.
Smertebehandling
Effektiv smertebehandling er vigtig, så patienten kan
mobiliseres og ikke risikerer komplikationer til langvarigt sengeleje.
Infektioner
Desuden kan både myelomatosesygdommen og den behandling, der
bliver iværksat for at bringe den under kontrol, svække immunforsvaret og
derved medføre alvorlige infektioner (lungebetændelse eller ”blodforgiftning”
med bakterier i blodet), som kræver hurtig og effektiv behandling.
|
Hvilke bivirkninger er der ved behandlingen af
myelomatose?
Bivirkninger ved kemoterapi
-
Infektioner: Kemoterapi kan hæmme
knoglemarvens dannelse af hvide blodceller, som er vigtige i forsvaret mod
infektioner. Hvis man får feber, mens man er i behandling skal man straks
kontakte den afdeling, som man bliver behandlet ved for at blive undersøgt for
infektion. Behandling med et stof, G-CSF, som stimulerer knoglemarvens dannelse
af hvide blodceller, kan afkorte den periode, hvor tallene er lave, og mindske
infektionsrisikoen.
-
Hårtab: Middelkraftig og kraftig kemoterapi
vil ofte give forbigående hårtab.
-
Nedsat frugtbarhed: Efter kemoterapi vil der
ofte være nedsat frugtbarhed, især hos mænd. I tilfælde hvor det er relevant,
kan man nedfryse sæd, inden behandlingen påbegyndes.
Bivirkninger ved ”IMIDs”
-
Fosterskader: De nye stoffer som hører til
gruppen af ”IMIDs” giver risiko for fosterskader, hvis gravide kvinder udsættes
for dem.
-
Nerveskader: Thalidomid kan give ret
besværlige og vedholdende nerveskader med føleforstyrrelser. Velcade kan give
nervepåvirkning med føleforstyrrelser, men de går ofte i ro hvis man holder
pause med doseringen eller reducerer dosis. Det er vigtigt at fortælle om
tidlige symptomer på nerveskade så behandlingen kan justeres, inden skaderne
bliver mere varige.
-
Dannelsen af blodceller: Revlimid og
Pomalidomid kan hæmme knoglemarvens dannelse af hvide blodceller.
-
Forstoppelse og træthed: Alle stofferne, men
måske især thalidomid kan give forstoppelse og træthed. Det anbefales at
medicinen tages om aftenen og at man holder maven i gang med passende
afføringsmidler.
|
Hvad er udsigten for fremtiden?
Man kan stadig ikke helbrede myelomatose, men nogle patienter
lever i mange år uden tilbagefald af sygdommen. De fleste patienter har dog
tilbagefald af sygdommen og må igen i behandling. For mange patienter er deres
forløb præget af gentagne tilbagefald med ny behandling og derefter igen en
periode med ro i sygdommen. Med tiden bliver sygdommen ofte vanskeligere at
bringe i ro.
Behandlingsresultaterne er blevet meget bedre de senere år,
fordi der er udviklet nye lægemidler, som effektivt kan bringe sygdommen under
kontrol. Patienterne lever længere og livskvaliteten er meget bedre end for få
år siden.
Der udvikles hele tiden nye lægemidler med virkning mod
myelomatose og ambitionen er, at patienter med myelomatose skal kunne
helbredes. For få år siden var den gennemsnitlige overlevelse for
myelomatosepatienter 2 ½ år, men nu er den formentlig øget til 5 - 8 år. Det er
dog gennemsnitstal, som dækker over meget stor spredning fra person til person.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sidst opdateret: 20.06.2011
|
| |
| [an error occurred while processing this directive] |
|
