Hvordan behandler man atrieflimren?
Der er flere måder at behandle atrieflimren på. Behandlingsstrategien afhænger af, hvordan sygdommen udvikler sig hos den enkelte. Man kan enten behandle med medicin eller ved hjælp af mindre og større operationer.
Medicinsk behandling
Man vælger medicinsk behandling med henblik på at forebygge anfald af atrieflimren, eller for at regulere hjertefrekvensen, det vil sige pulsen, hos patienter med kronisk atrieflimren
Den medicinske behandling kan også gives for at få hjerterytmen til at gå fra atrieflimren til normal sinusrytme. Desuden kan der blive tale om behandling med blodfortyndende medicin for at forebygge blodpropper, der er en komplikation til atrieflimren.
Anden behandling
Endelig kan man foretage et indgreb i form af overbrænding- eller frysebehandling (ablation) og i sjældne tilfælde foretage en egentlig operation på hjertet - for eksempel en by-pass operation eller hjerteklapoperation.
Man regner med at cirka 130.000 danskere er i en eller anden form for behandling af atrieflimren.
Hvilke former for medicinsk behandling anvender man ved atrieflimren?
Medicinsk behandling til forebyggelse af anfald
Patienter som har anfaldsvis atrieflimren skal i reglen behandles med medicin, som forebygger anfald. Ingen af de rytmeregulerende lægemidler virker perfekt, og der er individuelle forskelle.
Betablokkere
Betablokkere er den mest anvendte præparattype til at forebygge anfald med. Der findes flere slags, men metoprolol er det almindeligst anvendte. Det virker ved at hæmme ”adrenalin receptorerne” i hjertet. Herved kommer der færre tilfælde med atrieflimren og pulsen bliver langsommere, hvis der opstår et anfald.
Bivirkninger: Der kan være bivirkninger i form af træthed, især muskeltræthed, depression, søvnforstyrrelser og mareridt.
Flecainid og propafenon (Klasse Ic præparater)
Hvis ikke betablokkere er tilstrækkeligt, kan næste skridt være flecainid eller propafenon. Begge lægemidler påvirker de elektriske signaler i hjertemusklen og mindsker risikoen for atrieflimren.
Bivirkninger: En begrænsning er, at behandlingen hos ca. én procent kan føre til forværring af hjerterytmen. Dette indebærer, at man skal være indlagt til rytmeovervågning i 48 timer ved start på behandlingen for at se om der er tegn herpå. Andre bivirkninger er mavesmerter, svimmelhed, indre uro.
Amiodaron
Hvis lægemidlerne nævnt ovenfor ikke er effektive eller er forbundet med bivirkninger, kan man forsøge amiodaron. Også dette stof virker ved at påvirke de elektriske impulser. Amiodaron er det mest effektive rytmeregulerende lægemiddel, men har bivirkninger som kan være alvorlige og behandlingen nødvendiggør jævnlig kontrol.
Bivirkninger: Bivirkningerne omfatter mave-tarm smerter, diarré, huden bliver lysoverfølsom, aflejringer i hornhinden, forstyrrelse af stofskiftet og leverfunktionen. Behandlingen må kun gives af speciallæger i hjertesygdomme.
Dronedarone
Dronadaron er beslægtet med amiodarone, men desværre ikke helt så effektivt. Man må ikke benytte behandlingen til patienter med hjertesvigt. . Der er medicintilskud til dronadaron efter ansøgning til Lægemiddelstyrelsen.
Bivirkningernekan være mave-tarm-gener og leverpåvirkning.
Regulering af pulsen ved atrieflimren
Når det ikke er muligt at holde hjertet i sinusrytme enten hele tiden eller det meste af tiden, må man sikre, at hjertekamrenes rytme, det vil sige pulsen, ikke bliver for hurtig.
Betablokkere
Man kan anvende betablokkere som sætter hjerterytmen ned, virkningsmekanismen og bivirkninger er omtalt ovenfor.
Verapamil - kalciumantagonist
En anden mulighed er verapamil, der er en såkaldt kalciumantagonist. Stoffet virker ved at bremse hastigheden af impulserne i ledningssystemet mellem forkamre og hjertekamre. De hyppigste bivirkninger er forstoppelse og tendens til hævede ben.
Digoxin
Desuden kan man benytte et gammel-kendt middel til at nedsætte pulsen ved atrieflimren, digoxin, som primært virker ved at bremse impulserne fra forkamrene til hjertekamrene. Ved digoxin behandling kommer der nemt bivirkninger ved overdosering, som i lette tilfælde kan være diarré, i sværere tilfælde synsforstyrrelser i form af gulsyn og i værste tilfælde alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, specielt meget langsom puls.
Hvilke medfølgende sygdomme kan atrieflimren forårsage?
Blodpropper kan opstå i hjerteforkamrene
Når forkamrene i hjertet flimrer, står blodet delvist stille. Det kan resultere i, at man danner blodpropper, der river sig løs, og i værste tilfælde bliver til blodpropper i hjernen. Derfor er det vigtigt at forebygge blodpropper, men forebyggelsen skal afhænge af risikoen for blodpropper – sammenholdt med risikoen for blødninger ved den blodfortyndende behandling. Risikoen for blodpropper er størst ved tidligere blodpropper og hos personer over cirka 75 år. Risikoen i øvrigt afhænger af alderen og forekomsten af andre sygdomme, og så har kvinder desuden en lidt større risiko end mænd.
Ved den konkrete stillingtagen til at vurdere nødvendigheden af blodfortyndende behandling anvendes et score-system, den såkaldte CHA2DS2-VASc score, hvor følgende forhold inddrages: hjertesvigt, forhøjet blodtryk, alder over 65 år, diabetes (sukkersyge), tidligere slagtilfælde, åreforkalkningssygdom og kvindeligt køn.
Hvilken medicin anvendes ved forebyggelse af blodpropper
Warfariner og de nye orale antikoagulerende lægemidler (NOAK)
Warfariner var indtil for godt 10 år siden de eneste lægemidler med en overbevisende blodpropsforebyggende effekt ved atrieflimren. Warfariner har eksisteret i mange år, og der er stor erfaring med brugen af dem. Ulemperne ved lægemidlerne er, at behandlingen jævnligt skal kontrolleres ved en blodprøve (INR-værdien), som giver et mål for hvor ”tyndt” blodet er. Endvidere er der mange lægemidler og fødevarer, som indvirker på warfarinerne, hvilket kan gøre behandlingen vanskelig at styre. På den ene side medfører den antikoagulerende virkning en beskyttelse mod blodpropper, på den anden side indebærer behandlingen en risiko for blødninger.
Ulemperne ved warfarinerne ledte til udviklingen af flere nye lægemidler med blodpropsforebyggende effekt ved atrieflimren. Disse kaldes under ét for NOAK (Nye Orale Anti-Koagulerende lægemidler) eller DOAK (Direkte (virkende) Orale Anti-koakulerende lægemidler) og omfatter apixaban, dabigatran, edoxaban og rivaroxaban, som de virksomme stoffer. Ligesom warfarinerne giver disse lægemidler en beskyttelse mod blodpropper, men medfører også en risiko for blødning. Lægemidlerne kan gives uden at blodprøvekontrol er nødvendig, hvilket for den enkelte patient er en stor praktisk fordel. NOAK lægemidlerne har alle vist sig at være mindst lige så effektive og sikre som Warfarinerne. Ældre personer og personer med nedsat nyrefunktion har øget risiko for blødninger, hvorfor man bør kontrollere nyrefunktionen jævnligt med en blodprøve i disse situationer.
Acetylsalicylsyre
Acetylsalicylsyre har tidligere været anvendt som blodpropsforebyggende behandling ved atrieflimren. Man er i dag enig om, at denne behandling ikke er virksom og kun giver risiko for blødning. Der kan dog være andre grunde til, at acetylsalicylsyre bør gives (kransåresygdom). Derfor kombineres denne behandling af og til med warfariner eller NOAK.
ADP-receptorhæmmere
Der kan tilmed være situationer, hvor den blodpropsforebyggende behandling kombineres med endnu et blodfortyndende lægemiddel (ADP-receptorhæmmere). Behandlingen anvendes hos patienter med atrieflimren, hvor der er udført ballon-behandling med indsættelse af stent i en eller flere kransårer, for eksempel i tilslutning til en blodprop i hjertet (hjerteinfarkt). Risikoen ved en sådan kombinationsbehandling er den øgede blødningstendens. Der vil oftest være tale om en tidsbegrænset behandling efter ballon-behandling af kransårerne. Hvis man er i en sådan kombineret behandling med flere blodfortyndende lægemidler, er det meget vigtigt, at det er klarlagt (for patienten), hvorfor en sådan kombinationsbehandling er nødvendig, og hvor længe den skal vare.
Hvilken anden behandling anvender man ved atrieflimren?
Kateterablation
Hvis medicinsk behandling er uønsket eller ikke i tilstrækkelig grad kan regulere hjerterytmen, kan man forsøge behandling med kateterablation. Det er et mindre indgreb, hvor man i lokalbedøvelse fører nogle ledninger (elektrodekatetre) op til hjertet via blodårer i lysken. Nogle af elektrodekatetrene er ”hjælpe-ledninger”, som kan bruges til lokale EKG registreringer eller til at styre hjerterytmen. Et andet kateter anvendes til selve behandlingen, som gives enten i form af overbrændingsbehandling (varmeafgivelse ved hjælp af radiofrekvensenergi) eller i form af frysebehandling (kryo-ballon).
Det har vist sig, at atrieflimren meget ofte starter pga. impulsfyringer ude i lungevenernes muskelvægge og princippet ved behandlingen – uanset den valgte metode – er derfor at isolere (alle) lungevenerne elektrisk fra venstre forkammer. Ved ablationerne anvendes røntgen-gennemlysning, avanceret signal-registrering og tre-dimensional billeddannelse af venstre forkammer og lungevenerne.
Behandlingen tager nogle timer og foregår i lokal bedøvelse. Som tommelfingerregel har behandlingen effekt hos cirka 75 procent af patienterne efter et til to behandlingsforsøg. Der er bedst effekt ved behandling af personer med anfaldsvis atrieflimren og dårligere resultater, når det drejer sig om permanent atrieflimren, hvor rytmeforstyrrelsen er tilstede hele tiden.
Behandlingen tilbydes personer med gener af atrieflimren, og som enten ikke ønsker rytmeregulerende medicin eller har prøvet lægemidler uden effekt eller med bivirkninger. Der er en lille risiko for komplikationer, som kan være alvorlige, og indtræffer i en til to procent af behandlingerne. Det drejer sig blandt andet om risiko for perforation af hjertemusklen med indtrængen af blod i hjertesækken; risiko for dannelse af blodpropper i venstre forkammer, som kan løsnes og sendes ud i blodkarsystemet; en lille risiko for forsnævring af lungevenerne samt en risiko for blodansamling i lysken. Indgrebet foretages under igangværende blodfortyndende behandling med Warfarin eller NOAK-præparat.
Elektriske stød (omslag af atrieflimren til normal hjerterytme)
Atrieflimren bliver af og til behandlet med et såkaldt DC-stød (Direct Current = jævnstrøm) Det er et elektrisk stød, som gives på et hospital under kortvarig fuld bedøvelse.
Behandlingen er generelt meget effektiv til at bryde det enkelte anfald og normalisere rytmen. Problemet er blot, at der ikke er nogen garanti for, at den normale rytme fortsætter.
Bivirkninger er ekstremt sjældne.
Man kan desuden benytte et lægemiddel (vernakalant) til at få omslag i hjerterytmen. Medikamentet bliver givet som en indsprøjtning i en blodåre, og det fører til omslag hos mere end halvdelen af alle. Ved denne behandling er der en risiko for hjerterytmeforstyrrelser, og derfor skal man overvåges i 4-6 timer. Behandlingen har ikke generelt vundet rutinemæssigt indpas på danske hospitaler
By-pass eller hjerteklap-operation
Ved de fleste by-pass og hjerteklap-operationer bliver brystbenet åbnet, hjerterytmen bliver standset, og patienten kommer i hjerte-lungemaskine. Kort fortalt fører man ved en by-pass operation en puls- eller blodåre udenom de forsnævrede steder på kranspulsårerne, sådan at hjertet modtager bedre blodforsyning.
Ved en hjerteklap-operation udskifter man en utæt eller en forsnævret hjerteklap med en kunstig klap af plastik og stål eller en klap lavet af biologisk materiale.
Disse operationer kan have relevans for patienter med atrieflimren, da både kransåresygdom og hjerteklapoperation kan medføre atrieflimren.
Af og til kombineres ovennævnte operationer med et supplerende indgreb, som kaldes en labyrintoperation (engelsk: maze-operation). Ved denne operation udføres nogle snit i særlige områder af forkamrene, blandt andet omkring lungevenerne, for at hindre hurtige elektriske impulsers tendens til at kunne udløse atrieflimren.
Hvad er udsigten for fremtiden?
Der er ikke umiddelbart udsigt til bedre medicinsk behandling af atrieflimren. Den væsentligste medicinske forbedring i nyere tid har været den blodfortyndende behandling med NOAK-præparater. De forventede behandlingsmæssige fremskridt ligger i udsigten til bedre teknikker ved ablationsbehandling.