Akut myeloid leukæmi (AML)

Hvad er akut myeloid leukæmi (AML)?

Akut myeloid leukæmi (AML) kaldes også blodkræft og er en af to akutte former for blodkræft, hvor den anden hedder akut lymfatisk leukæmi (ALL). AML er en sjælden og meget alvorlig sygdom med cirka 220 nye tilfælde årligt i Danmark. Sygdommens hyppighed stiger med alderen, og den gennemsnitlige debutalder er 65 år. Den ses meget sjældent hos børn. Den behandles med meget intensiv kemoterapi og i nogle tilfælde med knoglemarvstransplantation.

Knoglemarven og blodlegemerne

For at forstå AML som sygdom, skal man forstå knoglemarvens normale funktion. Knoglemarven er kroppens fabrik for dannelsen af røde blodlegemer (erytrocytter), hvide blodlegemer (leukocytter) og blodplader (trombocytter), som alle findes i stort antal i blodet. Der er mange milliarder blodlegemer pr. liter blod. De røde blodlegemer transporterer ilt rundt i kroppen, mens den mest talrige af de hvide blodlegemer, kaldet neutrocytten, bekæmper infektioner forårsaget af bakterier og svampe. Blodpladerne stopper blødninger i kroppen.

I knoglemarven er der en fælles stamcelle, som dels kan vedblive med at være stamcelle, men som også deler sig, modner op og i sidste ende danner alle de forskellige blodlegemer,der svømmer rundt i vores blod. Den mest umodne celle, stamcellen, kaldes også en myeloblast. Denne bliver til en promyelocyt, der ved yderligere modningstrin i sidste ende bliver til en moden neutrocyt (hvidt blodlegeme). Myeloblasten kan også udvikle sig over flere modningstrin til at blive et rødt blodlegeme eller til en blodplade.

Hvad er årsagen til årsagen til AML?

I de fleste tilfælde er den udløsende årsag til AML ukendt. Man ved, at udsættelse for radioaktiv stråling og visse ukrudtsbekæmpelsesmidler og opløsningsmidler øger risikoen for AML. Endvidere er det kendt, at tidligere kemoterapi og strålebehandling øger risikoen for, at AML senere kan opstå - i det tilfælde kaldet terapiudløst AML.

AML kan også opstå som følge af en anden forudgående blodsygdom som fx præleukæmi/MDS eller kroniske blodsygdomme præget af for høj produktion af blodlegemer, kaldet myeloproliferative sygdomme. Hvis AML opstår i kølvandet på en anden blodsygdom, kalder man det for sekundær AML.

For hovedparten er sygdommen ikke arvelig, men meget sjældent ser man flere tilfælde af AML i en familie, hvor man så kan sige, at man arver en tendens til hyppigere at udvikle leukæmi.

Sådan opstår det

I den normale raske knoglemarv er der mindre end 1% af de mest umodne stamceller/myeloblaster. Ved AML opstår der nogle defekter i arvematerialets DNA, som fører til et såkaldt modningsstop, der gør, at myeloblasten ikke modner op. Derved kommer der en ophobning af myeloblaster i knoglemarven, og når der er mere end 20 procent af cellerne i knoglemarven, som er myeloblaster, taler man om AML.

En naturlig konsekvens af den manglende opmodning er, at der ikke dannes tilstrækkeligt med færdige modne blodlegemer, som der derfor i varierende grader typisk er mangel på, når man måler disse i en blodprøve. Ved AML vil der således ofte være mangel på røde blodlegemer, også kaldet anæmi, og eventuelt mangel på hvide blodlegemer (kaldet neutropeni) og blodplader (kaldet trombocytopeni).

Det er netop disse manglende blodlegemer, som er baggrunden for de symptomer, der typisk får en person med AML til at søge læge. Hos godt halvdelen med AML er der også forekomst af meget umodne celler/myeloblaster i blodet, hvilket aldrig ses hos raske personer.

Præleukæmi (MDS)

Hos nogle der får påvist dårlig knoglemarvsfunktion, er der i knoglemarven en øget forekomst af umodne celler/myeloblaster, men mindre end 20 procent. I den situation taler man om såkaldt myelodysplastisk syndrom (MDS) også kaldet præleukæmi, der som navnet antyder, kan være en forløber for AML. De to sygdomme ligner hinanden meget - især hos ældre.

Hvilke undertyper findes der af akut myeloid leukæmi (AML)?

Der er talrige undertyper af AML med hver deres årsag til sygdommens opståen. Dels kan de opdeles på baggrund af den syge celles udseende i mikroskopet, men også på baggrund af deres defekter i gener og kromosomer. Dette er meget kompliceret, og undertypen har indtil videre kun i få tilfælde betydning for valg af indledende behandling. Men undertypen kan godt have betydning for, om der gennemføres knoglemarvstransplantation og for udsigterne til effekt af behandling og dermed for helbredelse. Mere end halvdelen af alle tilfælde af AML har forandringer i arvematerialet i kromosomerne. Det er ikke forandringer, man er født med, men derimod nogle man har udviklet med tiden. I nogle tilfælde smelter kromosomerne sammen. I andre kan et kromosom mangle helt eller delvist, ligesom der i atter andre tilfælde kan være overskydende kromosomer.

Hvis man har fire eller flere forskellige kromosomforandringer i kræftcellen, taler man om 'komplekse' kromosomer, der hyppigst ses hos ældre med AML. Dette fund betyder, at sygdommen ofte er vanskelig at behandle, og at overlevelseschancerne ikke er gode.

I det hele taget er undersøgelse af de syge cellers kromosomer meget vigtig og kan have betydning for, om man for eksempel laver knoglemarvstransplantaton i tillæg til kemoterapien.

Akut promyelocyt leukæmi (APL)

En vigtig undertype, der udgør mindre end fem procent af nye tilfælde af AML, kaldes akut promyelocyt leukæmi (APL), hvor der ses ophobning af forstadier til hvide blodlegemer på et særligt modningstrin - promyelocytstadiet. Her sker en ombytning af dele af kromosom 15 og 17 i kræftcellen. Denne undertype er karakteriseret ved en meget svær og livstruende blødnings- og blodpropstendens ved sygdommens opståen, og inden behandling indledes. Behandlingen af APL adskiller sig fra behandling af de øvrige undertyper af AML.

Hvad er symptomerne på AML?

Symptomerne ved AML er ofte forårsaget af de lave blodlegemer, og er typisk blodmangelssymptomer med træthed eventuelt svimmelhed, hjertebanken og problemer med at få vejret. Ofte starter sygdommen med en infektion, for eksempel hals- eller lungebetændelse, ligesom der kan være tegn på blødningstendens med blå mærker, små punktformige blødninger særligt på underbenene og måske næseblod eller blødning ved tandbørstning. Mange har i starten af sygdommen behov for blod- og blodpladetransfusioner.

Nogle har nattesved og enkelte vægttab.

Ved AML er symptomvarigheden ofte kort, inden man kommer til læge og diagnosen stilles, men særligt hos ældre er sygdomsforløbet i mange tilfælde mere snigende og længere tid om at udvikle sig.

Hvordan stilles diagnosen?

Første trin mod en diagnose af leukæmi vil altid være en blodprøve. Hvis en blodprøve viser høje antal hvide blodlegemer med forekomst af umodne blodlegemer i blodet, er der allerede stærk mistanke om akut leukæmi. Der vil ofte også være blodmangel og lave blodplader.

I nogle tilfælde er de hvide blodlegemer nedsatte, nemlig i de tilfælde hvor der ikke er umodne celler i blodet.

Diagnosen stilles endeligt ved en knoglemarvsundersøgelse, hvor knoglemarven dels undersøges i mikroskop, men hvor der også laves undersøgelse af overflademolekyler på den syge celle, ved en teknik der kaldes flowcytometri. Den undersøgelse kan i de fleste tilfælde stille diagnosen indenfor få timer.

Det er afgørende, at knoglemarven også undersøges ved en såkaldt kromosomanalyse, hvor man dog først har resultatet efter tre til syv dage. Der suppleres ofte med mere avancerede genundersøgelser af knoglemarven for at undersøge for udvalgte genforandringer, hvis tilstedeværelse kan få betydning for behandlingen.

Knoglemarvsundersøgelse tages i hoftekammen nedadtil på ryggen og laves i lokalbedøvelse. Indgrebet tager cirka 20 minutter.

Hvordan behandler man akut myeloid leukæmi (AML)?

Hovedbehandlingen af AML er kemoterapi, og det er den mest intensive form for kemoterapi, der findes.

Den første kur forløber typisk over 10 dage og består af to forskellige slags kemoterapi. Målet med den første kur er sygdomskontrol med udryddelse af hovedparten af leukæmicellerne og genvinding af den normale knoglemarvsfunktion. Det kaldes komplet remission og er et meget vigtigt behandlingsmål.

Efter opnået sygdomskontrol giver man - afhængig af alder og undertype - yderligere to til tre kemoterapikure, som skal forhindre tilbagefald af sygdommen.

Hver kur efterfølges af svær undertrykkelse af knoglemarvsfunktionen af to til fire ugers varighed. Der går fra fire til seks uger mellem de enkelte kemoterapikure, og det samlede behandlingsforløb for en patient med AML varer derfor i 5 til 6 måneder.

For at lette hele det intensive behandlingsforløb får man anlagt et plastikkateter ind i blodbanen. Katetret bliver liggende gennem hele behandlingsforløbet. Via katetret kan man tage blodprøver, give transfusioner og behandle eventuelle tilstødende infektioner med bakteriedræbende stoffer direkte ind i blodbanen.

Hvis lægen på baggrund af kromosomforandringer eller utilstrækkelig effekt af kemoterapien vurderer, at der er meget stor risiko for tilbagefald af sygdommen, vil behandlingen blive afsluttet med en knoglemarvstransplantation.

Ældre patienter og patienter med sværere ledsagesygdomme (særligt hjertesygdomme eller lungesygdom) kan ofte ikke tåle den intensive behandling. I disse tilfælde vælger lægen mildere former for kemoterapi, som i nogle tilfælde vil være livsforlængende, men ikke helbredende.

Man ved efterhånden mere og mere om forskellige genforandringers rolle i sygdommens udvikling og flere lægemidler er introduceret eller vil komme i nær fremtid, som vil blive givet ved undertyper af AML med bestemte genforandringer.

Behandling af APL

Ved den særlige undertype APL gives høje doser af A-vitamin i tabletform sammen med et andet stof kaldet arsentrioxid, der gives ind i blodbanen. I nogle tilfælde gives også kemoterapi. APL er den undertype af AML, hvor flest bliver helbredt.

Behandling af AML med genforandring i FLT3 genet

20 til 30% af yngre patienter har i deres leukæmiceller en genforandring i det gen der hedder FLT3. Disse får i tillæg til kemoterapi behandling med midostaurin, der gives i tabletform.

Hvilke bivirkninger har behandlingen?

Den intensive kemoterapi, der gives over fem til ti dage, efterfølges af periode af to til tre uger varighed, hvor knoglemarven ikke fungerer. I den periode har man behov for transfusioner med blod og blodplader cirka hver anden dag. På grund af den totale mangel på hvide blodlegemer er der meget stor risiko for infektioner, som i nogle tilfælde kan være meget alvorligt forløbende. Ved alvorlige infektioner er man nødt til at være indlagt.

Når immunforsvaret er i bund gives ofte forebyggende penicillinlignende piller, som i mange tilfælde helt kan forhindre infektioner. I dette tilfælde vil mange patienter kunne være hjemme, men komme til ambulant kontrol hver anden dag, hvor der gives transfusioner.

Den intensive kemoterapi medfører hårtab hos stort set alle. Kemoterapi kan give kvalme, hvilket næsten altid kan forhindres med kvalmestillende midler. Smagssansen kan ændres, og appetitten bliver ofte så påvirket, at man også taber sig. Man kan desuden få diaré og mavesmerter. Sjældent ser man en svækkelse af hjertets pumpefunktion.

Kemoterapi er en cellegift, der øger risikoen for andre kræftsygdomme. Kemoterapien kan medføre sterilitet.

Bivirkninger ved behandling af APL

Ved APL, hvor høje doser A vitamin kombineres med kemoterapi, er der meget ofte generende tørre slimhinder og ofte smerter ved spisning. Arsentrioxid kan medføre kvalme, diaré, udslæt og påvirkning af leverenzymerne og meget sjældent hjerterytmeforstyrrelser.

En farlig komplikaton ved APL kaldes ”differentieringssyndrom”, som opstår når de umodne celler modner op i forbindelse med behandlingen. Der ses høj feber, vægtøgning pga væskeophobning med vejrtrækningsbesvær og i nogle tilfælde behov for respiratorbehandling. Tilstanden kan forebygges og behandles med store doser binyrebarkhormon.

Hvad kan jeg selv gøre?

Der er desværre ikke meget, man selv kan gøre for at forhindre sygdommen i at udvikle sig.Når man er i behandling, er det meget vigtigt trods eventuel nedsat appetit at sørge for at få tilstrækkelig med kalorier for at undgå større vægttab (Læs mere: Kostråd til syge og småtspisende ældre). Det er også vigtigt at holde sig fysisk i gang og meget gerne motionere regelmæssigt. Når de hvide blodlegemer er allerlængst nede i forbindelse med behandlingen, skal man undgå samvær med syge mennesker, men det er ikke nødvendigt helt at isolere sig, blot man sørger for kun at omgås mennesker uden aktive infektioner.

Når blodværdierne er lave som følge af kemoterapien, skal man straks kontakte den behandlende afdeling, hvis der opstår feber med temperatur over 38, eller hvis der kommer blødninger fra slimhinder.

Hvad er udsigten for fremtiden?

Med den intensive forskning, der finder sted verden over, øges forståelsen for de mange forskellige mekanismer, der ligger bag AMLs opståen. Denne viden giver et håb om, at man i fremtiden vil se mere skræddersyet og målrettet behandling, som altså kun rammer de syge celler med større chance for helbredelse til følge og færre bivirkninger.