Hvad er kronisk myeloid leukæmi (CML)?
Kronisk Myeloid Leukæmi er en blodsygdom. Der er ikke en dansk betegnelse, men sygdommen betegnes ofte i stedet ved forkortelsen (fra engelsk) CML. Navnet angiver, at det er en blodkræft (leukæmi), det vil sige en sygdom, som opstår i knoglemarven. Sygdommen er ondartet og udgår fra en stamcelle i knoglemarven, der er kommet ud af normal kontrol, og det medfører en ændring i dannelsen af hvide blodlegemer, røde blodlegemer og blodplader.
Det er en sjælden blodsygdom med cirka 80 nye tilfælde om året i Danmark. Den har megen bevågenhed, fordi det var den første sygdom, hvor det blev forstået, hvad genetiske ændringer kan betyde for en sygdoms opståen, diagnostik og behandling. CML er fortsat et af de bedste eksempler på en sygdom, hvor kortlægning af ændringer i cellens arvemasse har muliggjort opdagelse af en specifik og meget effektiv behandling.
CML optræder både hos mænd og kvinder. Som regel er patienten i 55-65-årsalderen, men CML ses også hos (meget) yngre og ældre mennesker.
Hvorfor får man kronisk myeloid leukæmi (CML)?
CML opstår, fordi dele af to kromosomer i cellekernen i en stamcelle bliver byttet rundt. Derved bliver der dannet en ny genetisk kode i stamcellen, og det fører til CML. Årsagen til denne ombytning mellem to kromosomer er ukendt. Sygdommen er ikke arvelig.
Kort fortalt er det en form for teknisk fejl, der gør at to af kromosomerne (nr. 9 og nr. 22) bliver koblet til hinanden ved en celledeling. På kromosom 9 er der placeret et gen, som man kalder "abl", og på kromosom 22 er genet "BCR" placeret. Når de to kromosomer bliver koblet til hinanden dannes en ny genetisk kode (BCR-abl) på kromosom 22, der derefter kaldes Philadelphia-kromosomet. Kromosomet er opkaldt efter den by i USA, hvor det blev opdaget i starten af 1960'erne. Ved CML er Philadelphia-kromosomet altid til stede, og det gør, at man præcist kan stille diagnosen.
Med dannelsen af det nye gen, BCR-abl, opstår et enzym, som tilhører gruppen tyrosinkinaser (TK). Dette TK-enzym findes ikke i andre, raske celler. Dette enzym er aktivt hele tiden. Det medfører, at der sker en ukontrolleret dannelse af de hvide blodlegemer, af blodplader (trombocytter) og af de røde blodlegemer.
Nyhedsbrev
Nyhedsbrev om kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)
Vidste du, at Netdoktor har et tema-nyhedsbrev kun om CLL?
Her får du blandt andet vigtig viden om sygdommen og gode råd til hverdagen med CLL.
Læs mere og tilmeld dig her
Hvad er symptomerne på kronisk myeloid leukæmi (CML)?
CML udvikler sig langsomt, og nogle gange opdages det tilfældigt i forbindelse med blodprøver i anden sammenhæng.
Symptomerne vil typisk være:
- vægttab
- nattesved
- træthed
- eventuelt synsforstyrrelser
- trykken i venstre side af maven, hvor milten bliver forstørret. Milten kan da enten føles som en udfyldning i venstre side, ikke specielt øm, og varierende fra lidt under ribbene til helt ned til hoftebenet. Det har en sammenhæng med, hvor længe sygdommen har været under udvikling.
- Der er kun sjældent smerter, men kan være det fra milten
- Infektioner på baggrund af dårligt fungerende hvide blodlegemer og nedsat immunforsvar
Alle disse symptomer er dog ikke særlige for CML, men man ser dem også ved flere andre ondartede blod- og lymfekirtelsygdomme.
Hvordan stilles diagnosen kronisk myeloid leukæmi (CML)?
I første omgang får lægen mistanke om CML, når man beskriver symptomerne ovenfor, og når der samtidigt ses de nævnte ændringer i antallet af celler i blodet. Da symptomerne ikke er specifikke for CML kræves altid en blodprøve for at bekræfte mistanken. Diagnosen bekræftes endeligt ved specialanalyser:
Blodprøver
Ved CML ser man typisk et moderat eller ekstremt højt antal hvide blodlegemer (leukocytter) med øget forekomst af umodne celler. Der ses oftest et nedsat antal røde blodlegemer (populært kaldet blodmangel, nedsat blodprocent). Blodpladetallet kan være normalt, højt eller meget højt. Den øgede produktion af celler kan vise sig med forhøjet mængde urinsyre.
Påvisning af Philadelphia-kromosomet
CML karakteriseres som nævnt særligt ved, at Philadelphia-kromosomet er til stede. Man kan finde Philadelphia-kromosomet ved hjælp af en blodprøve, som undersøges med en meget følsom analyse, som kaldes PCR-teknik.
Knoglemarvsundersøgelse
Ved mistanke om CML udfører man rutinemæssigt også en knoglemarvsundersøgelse på hoftebenet. Undersøgelsen foretages ambulant i lokalbedøvelse. Knoglemarvsprøven bliver undersøgt under mikroskop, hvor man ser på celleforandringerne i knoglemarven samt cellernes fordeling og udvikling. Knoglemarven ved CML viser øget antal celler og flere umodne hvide blodlegemer end man normalt ser. Desuden bruges prøven til at udføre en fuldstændig kromosomundersøgelse, hvor alle 23 kromosompar beskrives. Denne undersøgelse kan give ekstra oplysninger, som ikke kan vises med PCR-teknik, og den vil også bekræfte tilstedeværelsen af Philadelphia-kromosomet.
Vær en aktiv patient
Kend dine behandlingsmål. Skriv noter om behandlingsforløb og undersøgelser.
Spring ikke dine regelmæssige kontroller over. CML er en livstruende sygdom, hvis den ikke er under kontrol.
Har du bivirkninger? Skriv dem ned og fortæl lægen om dem ved næste konsultation. Lægen kan hjælpe dig med at håndtere bivirkningerne.
Behandlingen skal have tid til at virke. Hav tålmodighed og foretag ikke ændringer i behandlingen uden din læges samtykke.
Et lægemiddel virker kun, hvis man tager det. Vær sikker på at du tager medicinen som ordineret. Der er videnskabelig dokumentation for, at behandlingen svækkes, hvis man ikke tager medicinen som foreskrevet. Ved bekymringer er det vigtigt at tale med lægen, hvis du overvejer at ophøre eller springe en behandling over.
Få støtte og del erfaringerne. Få kontakt til andre, der lever med CML for eksempel via støttegrupper.
Fortæl familie og venner, hvordan de kan hjælpe. Overvej at tage et familiemedlem eller en ven med, når du skal til undersøgelse. Det kan være en hjælpe i forhold til at huske, hvad lægen siger.
Kilde: The European LeukemiaNet og patientforeningen LYLE
Hvordan behandles kronisk myeloid leukæmi (CML)?
Man starter med behandling af CML , så snart diagnosen er stillet.
Indledende behandling
Hvis patienten har høje celletal i blodet, indleder man så tidligt som muligt - og eventuelt allerede, når man blot har en begrundet mistanke - en foreløbig behandling med kemoterapi (hydroxyurea) i tabletform. Behandlingen vil begrænse den høje produktion af celler, og den har meget få bivirkninger. Samtidig med kemoterapien bliver man behandlet mod urinsyre (allopurinol) for at undgå urinsyregigt og at nyrerne bliver påvirket. Hos nogle patienter er blodprøverne fra start så påvirkede, at det kræver en kortvarig indlæggelse til den indledende behandling. Ellers foregår behandlingen ambulant.
Målrettet behandling
Man tilbyder målrettet behandling mod CML, så snart diagnosen er helt sikker. Målrettet behandling virker sådan, at den hæmmer TK-enzymet, som omtalt tidligere er meget specifikt for CML. Der findes flere lægemidler, som har den virkning, og derfor kaldes de overordnet for TKI (tyrosinkinase inhibitor). Midler med TKI er særdeles effektive til at stoppe sygdommen og symptomerne indenfor blot få uger. Bivirkningerne er ofte begrænsede, fordi TK-enzymet ved CML ikke findes i raske celler. TKI rammer derfor meget specifikt og er således ikke kemoterapi.
Som regel anvender man den tablet, der indeholder lægemidlet imatinib. Der er flere andre, som kan anvendes, men ofte først, hvis imatinib giver for mange bivirkninger, eller ikke virker godt nok. I fremtiden vil nye mere effektive TKI-midler sandsynligvis erstatte imatinib som førstevalg.
Medicin og anvendelse
Behandlingen forestås alene på specialafdelinger for blodsygdomme (hæmatologiske afdelinger), og tabletterne udleveres gratis på den afdeling, hvor man går til kontrol.
Man skal tage en tablet (400 mg) hver dag - helst på samme tidspunkt for at skabe en regelmæssig rytme. Det er vigtigt, at man ikke springer en eller flere dage over, for så kan virkningen svækkes - også i årene fremover.
Tabletten tages til et måltid sammen med 300-500 ml væske. Man må ikke indtage grape, granatæble, Seville orange juice og pomelo samtidigt med behandling, fordi det kan øge både virkning og bivirkning af TKI. Man bør drikke 2-3 liter væske dagligt den første måned for at ”skylle” nyrerne igennem for affaldsstoffer fra sygdommen. Hvis man sveder meget, vil det også være godt for væskebalancen at drikke meget vand. Ellers er der ikke nogen begrænsninger i kost eller livsstil. Blot bør man følge samme anbefaling, som gælder resten af befolkningen: Undgå rygning, spise sundt og dyrke regelmæssig motion. Der er ikke kendte langtidsbivirkninger ved fortsat brug af imatinib. Der er ikke forskel i behandling af yngre og ældre.
Hvordan forløber behandlingen af kronisk myeloid leukæmi (CML)?
Kontrol
Når man er i behandling for CML, er det vigtigt med regelmæssig kontrol. I starten kan det være ugentligt, inklusive samtale i ambulatoriet, men senere kan kontrollerne foregå med længere intervaller. Kontrol af CML er livslang og foregår på en hæmatologisk specialafdeling. For mange kan der gå fra tre og op til seks måneder mellem hver blodprøve, afhængigt af hvor effektiv behandlingen viser sig at være.
Dokumentation
Efter tre, seks og tolv måneders behandling skal behandlingens effekt dokumenteres. Det gør man ved at tage en knoglemarvsprøve og en PCR-blodprøve. Sidstnævnte har til formål at sikre, at forandringerne relateret til Philadelphia-kromosomet i størst muligt omfang forsvinder fra blodet. Det er en meget vigtig del af kontrollen, at man løbende sikrer, at behandlingen har tilstrækkelig effekt. Hvis behandlingen ikke virker tilfredsstillende, vil lægerne tage stilling til, om man skal skifte behandling. Dette vil være nødvendigt, hvis der indtræffer en tydelig stigning i blodprøverne svarende til forandringerne i genet (arvematerialet) med relation til Philadelphia-kromosomet. Det kan også være nødvendigt at skifte behandling, hvis man oplever mange bivirkninger. Omvendt kan det hos nogle patienter være muligt at holde pause med TKI-behandlingen, hvis der opnås langvarig fuld sygdomskontrol.
Skift af behandling
I dag findes der flere TKI-midler til rådighed udover imatinib:
- dasatinib
- nilotinib
- bosutinib
- ponatinib
De er allesammen også målrettet tabletbehandling, der på samme måde som imatinib ikke er kemoterapi. De kan være mere effektive end imatinib til at hæmme det syge enzym ved CML. De enkelte TKI lægemidler kan give forskellige bivirkninger, og man skal vurdere valget af behandling i samråd med lægen.
Bivirkninger
Der optræder bivirkninger hos mange, men de er typisk i et acceptabelt omfang. Træthed, svedtendens, hævelse omkring øjne og væske i benene, krampefornemmelse i muskler og aflåsningstilfælde i led i korte øjeblikke optræder hos mange, der behandles med imatinib. De øvrige TKI-midler kan også have andre bivirkninger, men man kan skifte, hvis bivirkningerne er uacceptable i det daglige, og typisk vil man opleve tydelig forbedring ved et skift. Ved nogle af bivirkningerne kan man give symptomlindrende behandling eller ikke-medicinske tiltag, som for eksempel at ændre tidspunktet, som tabletten tages på.
Hvis behandlingen svigter
Med den korrekte behandling med TKI-midler er det heldigvis sjældent, at man ikke kan kontrollere sygdommen. Det kan dog ske, at cellen med det unormale BCR-abl-gen undergår nye ændringer, som gør, at behandlingen ikke længere har den ønskede virkning. Det vil man typisk opdage ved kontrollerne i blodprøverne, men nogle har selv bemærket mere svedtendens især om natten, træthed og et mindre vægttab. Hvis dette sker, kan det være tegn på, at CML-sygdommen er ved at udvikle sig til akut leukæmi.
Hvis behandlingen svigter, vil man forsøge at skifte TKI-behandling igen for at få ny kontrol med sygdommen. Hos enkelte er der dog tegn på en biologisk ændring i sygdommen, hvor enzymet ændrer form, og derfor ikke bliver nær så effektivt hæmmet af TKI-midlet. I disse tilfælde vil man også overveje, om det i stedet er relevant med en knoglemarvstransplantation.
Der pågår mange studier, som undersøger nye behandlingsmuligheder til de få patienter, der ikke opnår tilstrækkelig sygdomskontrol med de nuværende TKI-midler.
Knoglemarvstransplantation
Den eneste behandling, som kan helbrede CML, er knoglemarvstransplantation. Man anvender kun transplantation, hvis behandlingen med TKI ikke virker tilstrækkeligt på CML-sygdommen. Ved en transplantation modtager man nye stamceller fra en søskende eller en donor, der har en vævstype, der er identisk med ens egen. Donoren finder man gennem registre i blodbanker i Danmark eller udlandet.
En knoglemarvstransplantation med celletilførsel fra en anden person er en kompliceret behandling, som er forbundet med høj risiko samt mange andre og alvorligere bivirkninger end TKI-behandling. Aldersgrænsen for at få udført en knoglemarvstransplanation er omkring 70 år. Da behandlingen med TKI-midler er meget effektiv vil det kun være få patienter, som får behov for en transplantation.
Kronisk myeloid leukæmi og andre sygdomme (komorbiditet)
Det er vigtigt at nævne, at man bliver behandlet for CML, hvis man uventet skal behandles for andre sygdomme. Det er især følgende præparater, der kan påvirkes af eller påvirke CML-behandling:
Det vil typisk være tilfælde, hvis man skal behandles for:
Man skal også være forsigtig med at bruge midler med paracetamol som smertestillende hver dag. Desuden skal naturlægemidlet perikon undgås ved TKI behandling.
Hvad skal man være særligt opmærksom på, når man har CML?
Det er vigtigt at nævne, at man bliver behandlet for CML, hvis man under rejse uventet må behandles for andre sygdomme. Især præparater som antibiotika, kolesterolsænkende eller blodfortyndende midler kan påvirkes af eller påvirke CML behandling. Hvis du skal opereres, kan man aftale kortvarige pauser i behandlingen med sin læge. Man må aldrig selv ændre i sin behandling, uden at have drøftet det med lægen.
Graviditet
Indtil videre fraråder man graviditet, mens man bliver behandlet med TKI. Har man et ønske om at blive gravid, skal man drøfte det nøje med speciallægen. Man kan da lave en individuel vurdering af sygdommen og eventuelt overveje andre lægemidler for at holde CML under kontrol under en graviditeten.
Mænd med CML kan få børn, mens de er i behandling med imatinib. Man fraråder dog foreløbigt, at mænd får børn mens de er i behandling med andre TKI end imatinib. Man kan eventuelt aftale en pause i behandling og/eller sæddeponering med sin læge.
Udsigt for fremtiden
For alle voksne personer, der rammes af CML er virkningen af TKI-behandling så god, at overlevelsen principielt er som for den normale befolkning. Derfor kan langt de fleste personer med CML forvente at have en hverdag, som er tæt på det normale. Man kan typisk opretholde arbejde, være aktiv og rejse.
Kan man blive rask?
Foreløbigt kan man ikke forvente at blive helbredt for CML alene med imatinib eller anden TKI-behandling, men resultaterne af behandlingen viser, at behandlingen har en enestående evne til at gøre patienten med CML ”rask” forstået på den måde, at der kun måles meget lidt eller ingen aktivitet af sygdommen i blodprøver.
Sund livsstil
Det er ikke vist at en mere ”sund” livsstil gavner behandlingen af CML, men ligesom alle andre, så råder man personer med CML til at undgå rygning, spise sundt og dyrke regelmæssig motion. Det nedsætter risikoen for de hyppige folkesygdomme som overvægt, hjerte-kar sygdom og andre ondartede sygdomme.
Ved symptomer eller mistanke om alvorlig sygdom, kan den praktiserende læge eller lægen på den hæmatologiske afdeling hjælpe med at vurdere og undersøge, så man kan få den rette behandling.