Søvnskema

Nummer Opgave Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag
1 Hvordan har du fungeret i løbet af dagen?1 = meget godt2 = godt3 = hverken eller 4 = dårligt5 = meget dårligt              
2 Jeg tog en lur fra kl . til kl. (noter tidspunkt for de gange du sov              
3 Jeg tog mg sovemedicin og/eller drak glas med alkohol som hjalp mig til at sove.              
4 Jeg gik i seng kl. og slukkede lyset kl. .              
5 Jeg faldt i søvn _ minutter efter lyset var blevet slukket.              
6 Hvor mange gange vågnede du i løbet af natten?              
7 Opvågningerne var på __ minutter (opgiv antal minutter for hver opvågning).              
8 Jeg vågnede kl. __ (noter tidspunkt for sidste opvågning).              
9 Jeg stod op kl. __.              
10 Sidste nats søvn var totalt set __. 1 = meget let 2 = let 3 = middel, 4 = dyb 5 = meget dyb              

Sidst opdateret: 27.09.2013